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Atualização das evidências científicas para o uso de Anticoagulantes na COVID-19

Grupo Farmacologia Informa

Na COVID-19, o comprometimento pulmonar e a hipercoagulação sanguínea são marcadores de gravidade da infecção causada pelo SARS-Cov-2 (1-4). A relação da coagulopatia com a COVID-19 está cada vez mais evidente. Recentemente, um estudo retrospectivo com pacientes diagnosticados e internados na China evidenciou elevação de marcadores laboratorias indicativos de hipercoagulação. A coagulopatia foi um importante preditor de mortalidade nesses pacientes (5). O mecanismo fisiopatológico da coagulopatia é bastante complexo, e apesar dos avanços científicos ainda não foi totalmente desvendado. Acredita-se que ela seja consequência do estado hiperinflamatório com o agravamento da COVID-19 e das doenças pré-existentes no indivíduo (6,7). Os pacientes apresentam microtrombos não apenas na circulação, mas também alteração local dos componentes da coagulação como exemplo no fígado (8,9).

Neste contexto, os medicamentos anticoagulantes foram ganhando cada vez mais importância clínica tanto no tratamento quanto na profilaxia de eventos tromboembólicos (embolia por formação de trombos) na COVID-19 (1). Como já exposto em nosso texto anterior, os anticoagulantes impedem o processo de coagulação, sendo assim são fármacos usados para prevenir a formação de trombos sanguíneos (Link TEXTO).

Em um estudo recente, aproximadamente 40% dos pacientes internados com COVID-19 apresentaram alto risco de trombose pela escala de Pádua (avaliação de risco para tromboembolismo) (10). Desta forma, a profilaxia anticoagulante estabelecida por diretrizes tem sido importante para diminuir o risco de tromboelbolismo venoso (TEV) em pacientes internados (10,11). A heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode ser usada de forma profilática em todos os pacientes COVID-19 hospitalizados, independente de serem sintomáticos respiratórios ou não, exceto os casos que possuem contraindicações (12,13). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a profilaxia deve ser realizada em um dos seguintes esquemas: Enoxaparina 40 mg subcutânea 1 x dia; Fondaparinux 2,5 mg subcutânea 1 x dia; ou heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI subcutânea 2 x ou 3 x dia (14).

O uso de anticoagulantes nos pacientes mais críticos deve ser realizada com a HNF. Essa heparina possui melhor monitorização laboratorial (11). Se houver trombocitopenia (redução de plaquetas no sangue) induzida por heparina em pacientes graves com COVID-19, recomenda-se o anticoagulante argatroban / bivalirudina (inibidores direto de trombina, uma enzima que atua no final da cascata de coagulação) (13). No entanto, não existe contraindicação ao uso da HBPM (11). Para os pacientes com COVID-19 que apresentam disfunção de coagulação e que necessitam de terapia renal contínua, recomenda-se HNF/HBPM para anticoagulação sistêmica (10,11).

A HNF, HBPM e a varfarina (anticoagulante oral) não se acumulam no leite materno e nem geram efeito anticoagulante no recém-nascido, por isso podem ser usadas em lactantes diagnosticadas com COVID-19 que requerem profilaxia ou tratamento (11). As pacientes grávidas com COVID-19 podem fazer uso de heparina tanto para tratamento como para profilaxia da TEV, uma vez que as heparinas são fármacos reconhecidamente seguros na gravidez (15). A varfarina é contraindicada pelo risco de teratogenicidade, especialmente durante o primeiro trimestre de gravidez (11).

É importante destacar que para os pacientes com COVID-19 não hospitalizados, a terapia com anticoagulantes não deve ser iniciada como rotina para prevenção de TEV ou trombose arterial (11). No entanto, os benefícios da profilaxia após alta hospitalar para certos pacientes de alto risco sem COVID-19 levou à aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) de dois anticoagulantes orais para os pacientes com COVID-19 no pós-alta: rivaroxabana 10 mg por dia por 31 a 39 dias ou betrixabana 160 mg no dia 1, seguido por betrixabana 80 mg uma vez diariamente por 35 a 42 dias (16,17). No Brasil somente a rivaroxabana está disponível para comercialização. A profilaxia para TEV no pós-alta deve levar em consideração o risco de sangramento e seguir pré-requisitos clínicos criteriosos (11).

Atualmente, existem dez estudos clínicos em andamento no mundo que incluem compostos de heparina na terapia e profilaxia da coagulopatia no desdobramento clínico da COVID-19 (18). Com uso de rivaroxabana existem quatro estudos cadastrados, mas ainda não foram iniciados (19).


Referências bibliográficas

1.Paranjpe I, et al. Association of treatment dose anticoagulation within-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020. doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.001.

2. Zhou F, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054–62.

3. Klok FA, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020 Jul;191:145–7.

4. Atallah B, et al. Anticoagulation in COVID-19. Eur Hear J – Cardiovasc Pharmacother 2020:1–2.

5. Zhang L, et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J Thromb Haemost 2020. doi.org/10.1111/ jth.14859.

6. Zhang Y. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med 2020.doi: 10.1111/jth.14893.

7. Tang N. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020, 18(4):844–847.

9. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J Thromb Haemost 2020. doi. org/10.1111/jth.14821.

9. Tang N, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020 May;18(5):1094–9.

10. Bikdeli B, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. Journal of the American College of Cardiology 2020;75:2950–73.

11. National Institutes of Health (NIH): Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-1. COVID-19 Treatment Guidelines Last Updated: July 17, 2020.

12. Levi M, et al. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. The Lancet Haematology 2020;7:e438–40.

13. Violi F, et al. Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge. Thromb Haemost 2020;120:949–56.

14. Clinical management of COVID-19 n.d. https:// www.who.int/publications-detail-redirect/ clinical-management-of-covid-19 (acesso em Agosto de 2020)

15. ACOG Practice Bulletin No. 196 summary: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol.2018;132(1):243-248.

16. Spyropoulos AC, et al. Modified IMPROVE VTE Risk score and elevated D-dimer identify a high venous thromboembolism risk in acutely ill medical population for extended thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59-e65.

17. Cohen AT, et al. Extended thromboprophylaxis with betrixaban in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2016;375(6):534-544.

18.https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=ab&cond=heparin+and+covid&term=&cntry=&state=&city=&dist= (acesso em 22.08.20).

19.https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=rivaroxaban+and+covid&term=&cntry=&state=&city=&dist= (acesso em 31.08.20).

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